與歐美等國相比，我國補體藥物的研發(fā)、應(yīng)用和適應(yīng)證拓展的步伐稍顯滯后。迄今僅有依庫珠單抗一款藥物的三種適應(yīng)證進入醫(yī)保目錄，還有不少患者面臨高昂的治療成本、超適應(yīng)證用藥等問題。

　　“生下一個非常健康的孩子后，產(chǎn)婦可能在72小時之內(nèi)，一下子出現(xiàn)溶血癥狀，尿就變成醬油色了，發(fā)生嚴重的腎衰竭?！?/p>

　　北京大學腎臟病研究所所長趙明輝近日在接受第一財經(jīng)采訪時，提及了上述這種罕見的妊娠相關(guān)的產(chǎn)后溶血尿毒綜合征，屬于非典型溶血性尿毒癥綜合征（aHUS）的一種。這類疾病進展很快，即便馬上啟動血漿置換，躲過了急性腎衰竭，也難以阻斷腎損害進展。緊接著，患者需要透析治療，但她們中的50%~70%仍有可能在幾年后走向尿毒癥。

　　換血之所以無法根治這一疾病，是因為沒有找到病因——直到科學界發(fā)現(xiàn)aHUS與補體的異?；罨嚓P(guān)，而感染和妊娠就是aHUS常見的發(fā)病誘因。2022年，曾被吉尼斯評為“世界上最昂貴的藥物”、治療aHUS的C5補體抑制劑依庫珠單抗（Soliris）正式在國內(nèi)商業(yè)化，并于一年后參與國家醫(yī)保談判，由原本19000元/支的價格調(diào)整為2518元/支。

　　“通過抗補體治療，我們在早期治療中可以看到非常明確的療效。有望把患病產(chǎn)婦中50%變成尿毒癥的可能性停下來?！壁w明輝說。

　　aHUS只是眾多補體介導的疾病之一。有研究顯示，由補體介導的疾病不少于100種。面對廣闊的未滿足臨床需求，一眾國內(nèi)外頭部創(chuàng)新藥企紛紛押注補體藥物賽道，藥物研發(fā)逐漸從aHUS、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）、全身型重癥肌無力（gMG）和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）等罕見疾病領(lǐng)域，擴展至糖尿病腎病、神經(jīng)退行性疾病等常見病領(lǐng)域，數(shù)款補體靶向藥物已在全球多國獲批上市。

　　然而，與歐美等國相比，我國補體藥物的研發(fā)、應(yīng)用和適應(yīng)證拓展的步伐稍顯滯后。迄今僅有依庫珠單抗一款藥物的三種適應(yīng)證進入醫(yī)保目錄，還有不少患者面臨高昂的治療成本、超適應(yīng)證用藥等問題。

　　近日，國家醫(yī)保局公布2024年醫(yī)保目錄調(diào)整通過形式審查的申報藥品名單——目錄外249個，目錄內(nèi)196個，涉及罕見病用藥約40款。作為創(chuàng)新藥研發(fā)的熱門領(lǐng)域，補體新藥是否進入下半年“國談”備受關(guān)注。其中，依庫珠單抗于去年年底獲批，用于治療NMOSD的新適應(yīng)證出現(xiàn)在此份名單之中，而另一款今年2月在中國實現(xiàn)“創(chuàng)新藥全球首發(fā)上市”、用于治療PNH的補體新藥可伐利單抗，卻并未現(xiàn)身名單之中。

　　補體治療走向2.0時代

　　免疫系統(tǒng)是身體的“衛(wèi)士”，用于抵御外來病原體并與體內(nèi)變異細胞做斗爭，維持人體內(nèi)環(huán)境的健康?？贵w和補體是免疫系統(tǒng)中最主要的蛋白質(zhì)。

　　“補體是一類非常重要的免疫相關(guān)蛋白質(zhì)，它可以在疾病最早期，比如細菌和病毒侵入人體之后，立即激活以殺死細菌和病毒，也可以在抗體激活后，通過不同途徑對補體再激活?！睆偷┐髮W附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科主任丁小強對第一財經(jīng)介紹說。

　　但當補體被異常激活時，亦可造成自身損傷，導致疾病。

　　趙明輝舉例說，補體就像是保家衛(wèi)國的士兵，但當免疫系統(tǒng)發(fā)生“戰(zhàn)爭”的時候，補體“開槍”有可能既“打到了敵人”又“傷及友軍”，這時候就需要阻斷它?！把a體抑制劑的出現(xiàn)，就是將開完火后收不住火的補體給勸回來。補體始終處于進攻狀態(tài)，是件很麻煩的事?！?/p>

　　2007年，首款C5補體抑制劑獲美國FDA批準上市，該藥逐漸從血液科罕見病適應(yīng)證拓展至腎科乃至神經(jīng)科。

　　但這款上市近20年的“老藥”在中國的上市應(yīng)用，卻經(jīng)歷了一番波折。

　　北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科主任醫(yī)師韓冰告訴第一財經(jīng)，在海外上市11年后，依庫珠單抗作為臨床急需品種，于2018年通過加速審批通道獲得中國的附條件批準。但該藥的研發(fā)公司Alexion最終因為種種原因，放棄了中國市場，藥品未能實現(xiàn)商業(yè)化。2020年，阿斯利康收購Alexion獲得了依庫珠單抗和另一款長效補體C5抑制劑。又過了兩年，中國患者才用上這款藥。

　　“它真正進入中國的前提就是降價，降到了50萬元一年。今年1月進入國家醫(yī)保目錄后，現(xiàn)在是不到30萬的年治療費用。補體抑制劑往往需要終身使用，降價后，更多患者能夠接受藥物治療了。”韓冰說。

　　去年10月，國家藥品監(jiān)督管理局批準依庫珠單抗用于治療抗水通道蛋白4（AQP4）抗體陽性的NMOSD成人患者。目前，這一新增適應(yīng)證已通過今年醫(yī)保談判的形式審查。

　　事實上，在丁小強看來，補體作為發(fā)病的一種機制，引起的不是某一個病，而是非常多的病，所以和補體相關(guān)的罕見病數(shù)量非常多?？梢葬槍ρa體進行治療，也有比較多的藥物，這些藥物在罕見病治療里取得比較好或非常好的效果。

　　趙明輝指出，補體靶向治療已進入2.0階段，補體抑制劑從過去針對罕見病，以單一靶點、靜脈注射、短效抑制為特征；到如今，補體治療覆蓋至多種常見病，新藥研發(fā)指向不同靶點，并出現(xiàn)了皮下注射、口服等給藥方式，藥物半衰期也逐漸延長，長效抑制劑出現(xiàn)。

　　“在此背景下，患者用藥周期得以延長，用藥場景可以從住院轉(zhuǎn)為門診。但目前國內(nèi)還缺少此類上市補體藥物。與歐美相比，我國補體單抗產(chǎn)品的上市和使用情況還有一定差距?！壁w明輝說。

　　據(jù)統(tǒng)計，截至去年2月，全球已有8款補體抑制劑獲批上市。今年2月，可伐利單抗在中國首次獲批上市，用于未接受過補體抑制劑治療的PNH成人和青少年（≥12歲）患者，可實現(xiàn)每月1次的皮下注射給藥，但該藥未出現(xiàn)在下半年醫(yī)保談判的“形式審查名單”中。

　　此外，盡管補體藥物可治療應(yīng)用眾多，但適應(yīng)證拓展步伐仍較為緩慢，國內(nèi)獲批和“納?！边m應(yīng)證更為有限，補體抑制劑在臨床實踐中，可能存在超適應(yīng)證用藥、患者治療成本高的問題。

　　“在血液科有不少疾病可以使用補體抑制劑，但其中有一些是不得已情況下的超適應(yīng)證用藥。這些應(yīng)用在臨床上已經(jīng)證實有效，但如果想擴大藥物適應(yīng)證，需要進行大規(guī)模臨床試驗。”韓冰表示，除了PNH之外，在很多疾病治療中都可以使用補體抑制劑，比如一些補體介導所致的溶血性貧血，又如一些因為造血干細胞移植或者藥物治療所致的TMA（血栓性微血管病）。

　　趙明輝認為，補體相關(guān)疾病可以分為三個層級，第一層級是純補體疾病，如PNH、aHUS；第二層級是補體加重了病情，且原來治療方式“不太靈”，加上補體抑制劑患者存在顯著受益的可能，如重癥肌無力、漸凍癥等神經(jīng)退行性疾??；第三層級是糖尿病等重大慢病。糖尿病是高血糖代謝出了問題，但補體在其中充當“打手”，介導引起炎癥。

　　“現(xiàn)在，國家（醫(yī)保）出錢重點解決第一層級和部分第二層級的患者治療問題。但如果后續(xù)補體抑制劑價格足夠低了，在很多重大慢病領(lǐng)域都有較大的應(yīng)用前景。比如，讓一個糖尿病病人的透析時間從五年變?yōu)槭?，以延長他們的生存期?！壁w明輝提出上述設(shè)想。

　　堵點何在

　　盡管前景廣闊，但補體抑制劑的臨床應(yīng)用和新藥研發(fā)還存在諸多挑戰(zhàn)。

　　“補體抑制劑已經(jīng)驗證在MG和NMOSD上有明確療效，但也不能夸大說所有的病都能進行補體抑制劑適應(yīng)證拓展，這是不可能的?！敝猩酱髮W附屬第三醫(yī)院副院長邱偉對第一財經(jīng)表示，如何為補體靶向治療挑選適用人群，仍有很長的一段路要走。

　　與此同時，已上市的補體抑制劑在臨床實踐中，也顯現(xiàn)出一些應(yīng)用挑戰(zhàn)。

　　“補體抑制劑在一些補體介導的罕見病治療中效果明確，但我們還是要進行長期研究明確補體抑制劑可能帶來的影響。患者需要補體去干‘清道夫’的活，并確保人體不受感染，這就需要補體藥物找到一個精準的支流，進行阻斷，而不是將整個長江都攔斷了。根據(jù)不同的患者情況，我們需要采用不同的治療方式，而不是一刀切?！壁w明輝說。

　　靶向補體治療的規(guī)范性診療和不良反應(yīng)監(jiān)測亦存在難點。

　　由于補體靶向治療的藥物近年來才逐步應(yīng)用于臨床，臨床醫(yī)生對該類藥物的認識較少。要想安全、規(guī)范用藥，還需要先完成醫(yī)生教育，甚至扭轉(zhuǎn)一些醫(yī)學界的“舊觀念”。

　　韓冰介紹說，為了預(yù)防感染風險，使用補體抑制劑前需要先注射疫苗，以防止阻斷補體活化共同途徑造成的莢膜菌感染風險，比如腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌等感染。但以腦膜炎雙球菌疫苗為例，中國尚未引入四價苗，且當前二價苗的使用說明書未更新，將腎病、有血尿癥狀作為接種禁忌癥，事實上PNH伴隨這些癥狀急需接種，“這就是一個悖論”。

　　另一方面，使用補體抑制劑之后，有些患者依然可能出現(xiàn)藥物突破性溶血，這就需要通過監(jiān)測相應(yīng)免疫指標，及時提高藥物劑量，縮短用藥間隔，或者使用一些其他的藥物進行改善。

　　“任何藥物都存在副作用、安全性的問題。尤其像此類需要終身使用的藥物。”韓冰說。

　　對于患者而言，這種長期、終身的給藥方式還面臨一層挑戰(zhàn)，即能否持續(xù)性地獲得可負擔的藥物。

　　天津醫(yī)科大學總醫(yī)院副院長、血液病中心主任付蓉告訴記者，該科室紅細胞相關(guān)疾病病人中（包括PNH），外地占比達到百分之五六十以上。“因為我們醫(yī)院很早形成診療規(guī)范，醫(yī)院內(nèi)部還有試點科室進行PNH可視化提示，加上藥物落地比較早，所以不少外地患者不定期坐飛機來到我們醫(yī)院輸液。盡管我們采取日間病房的形式，患者無需住院，輸一天就可以回去，但頻繁往返也會帶來不小的開支?！?/p>